Cómo reducir costes y mejorar los beneficios mediante planes de reembolso de gastos médicos
Lo que hay que saber sobre el uso de una estrategia MERP
ESCRITO POR ERIC CALCIANO, Socio Director de New City Insurance
Publicado originalmente en Issuu.com y publicado en California Broker Magazine
¿Busca una herramienta sólida para las empresas que desean gestionar eficazmente los costes sanitarios?
Eche un vistazo a los Planes de Reembolso de Gastos Médicos (MERP). No se trata sólo de una palabra graciosa, los MERP están reconocidos por la Sección 105 del Código de Rentas Internas (IRC). Estos planes permiten a las empresas contribuir a los deducibles, coseguros, copagos y otros gastos médicos cualificados de los empleados, libres de impuestos. A diferencia de los planes de reembolso sanitario (HRA), los MERP no están asociados a una cuenta física. En su lugar, las empresas reembolsan los gastos incurridos, diseñando un proceso adaptable y sensible a las necesidades sanitarias de cada empleado.
Adoptar un MERP es un paso estratégico hacia un control coherente de los costes sanitarios. Las empresas suelen obtener ahorros considerables en el primer año de implantación de un MERP, con el objetivo a más largo plazo de estabilizar estos costes con el paso del tiempo.
¿Qué es un plan de reembolso de gastos médicos?
Un MERP es un plan de prestaciones sanitarias sancionado por el IRS que permite a las organizaciones reembolsar a los empleados los gastos médicos de su bolsillo. Estos gastos pueden correr a cargo de los propios empleados o de las personas a su cargo. Administrados correctamente, todos los reembolsos a los empleados están totalmente exentos de impuestos.
Al trabajar en sinergia con un plan de seguro médico colectivo, un MERP proporciona una capa adicional de seguridad financiera para los costes sanitarios de los empleados. A diferencia de los planes de la sección 125, los planes de cafetería o las cuentas de gastos flexibles, un MERP entra dentro de la categoría de planes de la sección 105, lo que lo asemeja a un acuerdo de reembolso sanitario (HRA). Su innovador enfoque de la gestión de los costes sanitarios garantiza que los empleados puedan acceder a la asistencia sanitaria necesaria sin incurrir en importantes tensiones financieras.
Funcionamiento de los MERP en el seguro de enfermedad colectivo
Un MERP permite a los empleadores ofrecer asistencia financiera libre de impuestos a los empleados, concretamente para cubrir los gastos médicos aprobados en el marco del plan de seguro médico colectivo. En este contexto, los empleadores fijan un límite de reembolso anual para cada empleado. Este límite representa la cantidad máxima que la empresa reembolsará a los empleados por sus gastos sanitarios cualificados en un año determinado. Los gastos deben ser aprobados por el plan de salud colectivo para poder ser reembolsados. Los detalles de este límite anual dependen del diseño del plan individual y de la política de la empresa.
Una función clave de un MERP en el contexto de un seguro de salud colectivo es proporcionar cobertura para los gastos sanitarios de bolsillo aprobados.
Facilitar la cobertura de los gastos sanitarios
Una función clave de un MERP en el contexto de un seguro de salud colectivo es proporcionar cobertura para los gastos sanitarios de bolsillo aprobados. No se trata de un fondo discrecional que los empleados puedan utilizar a su antojo, sino que funciona dentro de los parámetros establecidos por el plan de seguro médico colectivo asociado. Los gastos que pueden cubrirse son, entre otros: coseguros, copagos, deducibles y servicios o productos médicos específicos. Estos servicios y productos deben ser considerados elegibles y aprobados por el plan de seguro médico colectivo. De este modo, el MERP actúa como un mecanismo complementario que cubre las posibles lagunas financieras en la cobertura y ayuda a aliviar la carga que suponen los costes sanitarios para los empleados.
Supervisión del MERP mediante un TPA
Es una buena idea contratar a un Administrador de Terceros (TPA) dedicado al MERP para garantizar la eficiencia y mantener un límite claro entre las responsabilidades del empleador y la administración del plan. Esta entidad se encarga de supervisar las operaciones cotidianas del MERP, incluida la verificación de los cargos para poder acogerse al plan de seguro médico colectivo.
El administrador se asegura de que sólo se aprueben para reembolso los gastos que cumplan los requisitos. Esto incluye cotejar los gastos presentados con las directrices del plan y, si se detectan discrepancias o falta información, el administrador debe ponerse en contacto con el empleado para rectificar la situación. La utilización de un TPA dedicado sirve para aliviar la carga administrativa del empleador, permitiéndole centrarse en las actividades principales del negocio sin dejar de ofrecer una valiosa prestación sanitaria a los empleados.
Utilización de la Tarjeta MERP y justificación de las solicitudes de mayor cuantía
En el caso de la mayoría de los servicios y compras de asistencia sanitaria, los empleados no necesitan presentar ningún justificante o documentación. Simplemente utilizan la tarjeta de crédito proporcionada por la MERP, que está precargada con sus fondos designados. Esto simplifica el proceso y evita la necesidad de recoger y presentar recibos o explicaciones de beneficios por cada transacción. Sin embargo, en el caso de solicitudes de mayor cuantía, el MERP puede exigir justificantes adicionales. En tales casos, se espera que los empleados presenten una Explicación de Beneficios (EOB) de la compañía de seguros del plan de salud colectivo. De esta forma se demuestra que el gasto ha sido aprobado por la compañía aseguradora, lo que permite a la MERP cubrir su parte de los gastos de bolsillo.
Pago directo de gastos y gestión de MERP
Una de las ventajas de un MERP es su capacidad para simplificar el proceso de pago de los servicios sanitarios subvencionables. Los empleados reciben una tarjeta MERP específica, precargada con los fondos asignados. Esta tarjeta se puede utilizar para pagar directamente los servicios sanitarios en el punto de uso, evitando que el empleado tenga que pagar de su bolsillo y luego esperar el reembolso.
El administrador del MERP gestiona los aspectos operativos del MERP, incluidas actividades como la carga de fondos en las tarjetas MERP, la coordinación de las transacciones y el cumplimiento de la normativa federal necesaria. Este nivel de supervisión garantiza que el MERP funcione sin problemas, proporcione a los empleados una experiencia fácil de usar y promueva el uso eficaz de los recursos sanitarios.
La conveniencia de los planes de reembolso de gastos médicos
La integración de un MERP en un plan de seguro médico colectivo ofrece varias ventajas:
- Alivio financiero para los empleados: Un MERP proporciona una capa adicional de protección financiera, ayudando a compensar los altos deducibles y otros gastos de bolsillo. Esto permite a los empleados buscar la atención médica que necesitan sin estrés financiero indebido.
- Control de costes para las empresas: Al establecer límites anuales en los reembolsos, los empleadores pueden predecir y controlar sus costes sanitarios con mayor eficacia. Además, las aportaciones al MERP están exentas de impuestos, lo que puede suponer un importante ahorro.
- Reducción de las cargas administrativas: Dado que el administrador del programa MERP se encarga de la verificación y aprobación de los gastos, los empresarios pueden centrarse en sus operaciones comerciales principales.
Aprovechar los MERP para una cobertura sanitaria rentable y de alta calidad para los empleados
Los MERP son una opción excepcional para las empresas que desean equilibrar la gestión rentable de la asistencia sanitaria con prestaciones de alta calidad para sus empleados. Su mayor impacto lo sienten las empresas que ya dan prioridad a ofrecer prestaciones superiores. Al integrar un MERP, estas empresas pueden adoptar un plan menos costoso con una franquicia más alta como seguro médico básico y utilizar el MERP para cubrir el déficit de cobertura. El resultado es un importante ahorro de costes al tiempo que se mantiene una cobertura excepcional para los empleados.
El punto fuerte de los MERP reside en su flexibilidad: pueden adaptarse a las necesidades específicas de cobertura, independientemente del tamaño o la estructura de la empresa. Al definir los gastos subvencionables en consonancia con el plan de seguro médico colectivo, se agiliza el proceso administrativo. Los empleadores también tienen la capacidad de limitar las aportaciones al MERP, lo que garantiza el control del gasto sanitario.
Sin embargo, para las empresas que ya tienen franquicias elevadas, la transición a un plan más barato complementado con un MERP puede no ser factible, ya que puede no haber un plan subyacente de menor coste disponible. En particular, la eficacia financiera de un MERP depende en gran medida de la calidad del plan de salud existente. Las empresas que ofrecen beneficios integrales, como deducibles y copagos más bajos, pueden obtener ahorros significativos mediante la transición a un plan más asequible y el uso de un MERP para cubrir cualquier déficit de cobertura. En estos casos, el valor de un MERP radica en su capacidad para cubrir casi todos los gastos de bolsillo de los empleados, facilitada por el ahorro de costes del plan de salud subyacente.
Además de las ventajas del control fiscal y la personalización, los MERP ofrecen atractivas ventajas fiscales, lo que aumenta aún más su atractivo. Así pues, un MERP bien implantado puede suponer un importante ahorro económico, garantizando al mismo tiempo que los empleados sigan disfrutando de una cobertura sanitaria de calidad: una situación en la que todos salen ganando.
Orientar a los empleados en el uso de los MERP
Al introducir un MERP, es vital asegurarse de que los empleados entienden su uso y sus ventajas.
Éstas son las principales áreas de interés:
- Comunicación clara: Explicar el concepto, los beneficios y la diferencia entre los gastos cubiertos por el MERP y los cubiertos por el asegurador.
- Uso de las tarjetas MERP: Enseñar a los empleados a utilizar sus tarjetas MERP para los servicios médicos, haciendo hincapié en que es un método de pago sencillo para los gastos elegibles.
- Orientación sobre reembolsos: Si los empleados pagan por adelantado los servicios, guíeles por el proceso de reembolso, incluidos los procedimientos y plazos de presentación.
- Justificación de grandes siniestros: En el caso de gastos médicos importantes, es posible que los empleados deban presentar un justificante de asegurabilidad para validar el gasto. Esto garantiza la transparencia en el proceso de reembolso.
- Sesiones interactivas: Organizar sesiones en las que los empleados puedan hacer preguntas y debatir sus preocupaciones, promoviendo una mejor comprensión y un uso eficiente del MERP.
Una transición fluida a los MERP permitirá a los empleados aprovechar plenamente estas prestaciones, lo que se traducirá en un ahorro de costes y una mayor satisfacción.
Caso práctico: Grandes ahorros con una estrategia MERP
Como ya se ha comentado en este artículo, los planes MERP se adaptan mejor a las empresas que ya ofrecen importantes prestaciones a sus empleados. Esto permite a la empresa trasladar a los empleados a un plan subyacente de menor coste con franquicias y desembolsos máximos más elevados y, a continuación, rellenar el vacío en la cobertura con el MERP.
Mi empresa, New City, fue contactada por una compañía de 250 empleados que recientemente había recibido un aumento de renovación atípico del 50% por parte de su aseguradora. Ofrecían planes con deducible cero y gastos máximos bajos, por lo que eran un candidato ideal para una estrategia MERP. Al trasladar a todos los empleados a un plan de salud con deducible alto con su misma aseguradora y luego ofrecer un MERP para cubrir los costes de las franquicias y otros gastos, el aumento total bajó del 50% al cero por ciento, al tiempo que se ofrecía una mejor cobertura a los empleados.
Así, en lugar de que la empresa tuviera que absorber un aumento muy grande, pudieron mantener sus tarifas planas en la renovación al tiempo que permitían a los empleados conservar las mismas redes de médicos con el mismo transportista para evitar cualquier interrupción y, al mismo tiempo, reducir los gastos de bolsillo de los empleados.
La mayoría de las empresas no reciben aumentos atípicos en el momento de la renovación y, en esos casos, pueden obtener importantes reducciones de costes en comparación con las tarifas actuales, al tiempo que mejoran la cobertura de los empleados. Eso es lo bueno de los planes MERP.