Planes de salud totalmente asegurados frente a planes de salud autofinanciados para empresas

Employers can choose between fully-insured and self-insured health plans when deciding on a health insurance option. Both can help employers meet their employees' healthcare needs but have two distinct structures, one of which may work better than the other.

Choosing the right health plan can help reduce plan costs and mitigate risk. We'll outline these two health plans and how to pick the best employee benefits for your business and employees.

¿Qué es un plan de salud totalmente asegurado?

A fully-insured health plan is the conventional approach. The employer pays the insurance company a fixed premium for the number of employees enrolled in the plan. The company then pays for any medical claims. These plans can be somewhat rigid and inflexible for the employer's needs.

While the insurance company takes on all the risk, it also keeps any surplus available after paying the claims. These plans are often more expensive than self-funded plans and may come with higher taxes, increased margin paid to the carrier and more intense government regulations. However, since the employer doesn't take the liability for health claims, it can be less risky.

Ventajas de los planes de salud totalmente asegurados

Como todos los planes de salud, un plan totalmente asegurado tiene sus pros y sus contras. Algunas de las ventajas de los planes totalmente asegurados son:

• Previsibilidad: Estos planes tienen pagos regulares, lo que facilita su presupuestación. Los costes del plan serán los mismos independientemente de lo que reclamen los empleados.
• Menos requisitosadministrativos: Dado que el proveedor de seguros gestiona el plan, el empresario tiene menos exigencias administrativas de las que preocuparse.
• Lower financial risk: The employer's costs don't increase if claims exceed expected amounts. Even catastrophic events won't create undue expenses for them.

Contras de los planes de seguro médico completo

Mientras tanto, entre las desventajas de los planes de salud totalmente asegurados figuran las siguientes:

• Costes recurrentes elevados: Un plan totalmente asegurado suele ser más caro que un plan autoasegurado.
• Mayores impuestos y normativas estatales: La normativa y los impuestos estatales podrían aumentar los costes y los retos asociados a estos planes.
• Posibilidad de subidas de tarifas y negociaciones difíciles con las aseguradoras: Las compañías de seguros pueden ser difíciles de tratar y pueden aumentar las tarifas con el tiempo.
• Rigidity: A fully-insured plan is more limiting and may not accommodate the company's and employees' needs.
• Reembolsos limitados: La compañía de seguros no efectuará reembolsos por ningún excedente de siniestros específico de la actuación de ese empresario concreto.

¿Qué es un plan de autofinanciación?

The employer pays out the claims in a self-insured or self-funded health plan. An insurance company or a third-party administrator (TPA) typically manages the claims and the plan, but the employer is ultimately in control. They can create more flexible plans to fit the employees' needs better and reduce the cost of premiums. Employers can also use self-insured plans to share expenses with members.

Sin embargo, esta opción implica un mayor riesgo financiero para el empresario. El empresario corre con los gastos si los siniestros cuestan más de lo previsto. Los costes también pueden variar mucho de un mes a otro, lo que hace más difícil presupuestarlos. Estos planes también tienen requisitos administrativos, ya que el empresario los controla, pero los TPA pueden minimizar estas exigencias.

Muchos proveedores añaden un seguro "stop-loss" a un plan autoasegurado. El seguro "stop-loss" protege al empleador cuando las reclamaciones superan un importe determinado. La cobertura específica se aplica a los siniestros catastróficos de un solo empleado, mientras que la cobertura agregada se aplica a un grupo de empleados cubiertos. Ambos pueden ayudar a contrarrestar los riesgos financieros de un plan autoasegurado.

Ventajas de los planes de autofinanciación

Las ventajas de un plan de autofinanciación son las siguientes:

• Posible ahorro de costes: Si los afiliados gozan en general de buena salud, las empresas pueden pagar menos siniestros y gastar mucho menos en planes de seguros. Los empresarios también pueden beneficiarse de impuestos más bajos y planes más eficaces que aumentan los márgenes de beneficio.
• Participación en los gastos: Estos planes permiten a los empleadores destinar el ahorro de costes a mejorar las prestaciones de participación en los gastos para los empleados y los miembros dependientes.
• Flexibilidad: Los planes autoasegurados ofrecen a las empresas un control total sobre su estructura, permitiéndoles seleccionar los mejores planes para sus afiliados.

Contras de los planes de autofinanciación

Los contras incluyen:

• Riesgo financiero y variación: Sin un seguro stop-loss, los planes autoasegurados tienen el potencial de aumentar significativamente el gasto por siniestros numerosos o costosos.
• Posibles requisitos administrativos: Aunque los TPA y otras organizaciones pueden ayudar, el empresario debe administrar un plan autoasegurado.

Las empresas suelen utilizar los planes de reembolso sanitario (HRA) o de reembolso de gastos médicos (MERP) para mejorar la experiencia de los empleados con los planes autoasegurados. Con una HRA, el empleador puede crear una asignación mensual libre de impuestos para que los empleados la destinen a gastos de bolsillo elegibles.

¿Qué opción es la adecuada para su organización?

Health insurance doesn't have one-size-fits-all options, so the choice between self-funded versus fully insured health plans will look different for every business. As you make this decision, consider factors like:

• Utilización del plan: Si los afiliados están relativamente sanos, un plan de seguro de enfermedad autofinanciado podría ser más rentable debido al menor número de reclamaciones. Sin embargo, si espera más reclamaciones, puede necesitar un seguro stop-loss, un MERP o un plan totalmente asegurado para obtener más rentabilidad.
• Consistency: Would you prefer your costs to be higher but consistent or potentially lower but less predictable? A fully insured plan offers the most predictability if your budget doesn't have much wiggle room, while a self-insured plan could offer more savings.
• Capacidades administrativas: Algunas empresas tienen muchos recursos para dedicar a la administración, pero muchos empresarios prefieren dejar esas tareas complejas a otra entidad. Considera qué puede hacer tu empresa y si sería necesario que un TPA o una aseguradora gestionara el plan.
• Flexibility demands: Think about what kind of variation and customization you need in your plans. If you'd like more flexibility, a self-funded option is typically better.

Again, health insurance can get complicated. If you're still on the fence or don't feel like you fully understand your options, speak with an expert.

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