Planes de salud totalmente asegurados frente a planes de salud autofinanciados para empresas

Las empresas pueden elegir entre planes de salud totalmente asegurados y autoasegurados a la hora de decidirse por una opción de seguro médico. Ambos pueden ayudar a las empresas a satisfacer las necesidades sanitarias de sus empleados, pero tienen dos estructuras distintas, una de las cuales puede funcionar mejor que la otra.

Elegir el plan de salud adecuado puede ayudar a reducir los costes del plan y mitigar los riesgos. Expondremos estos dos planes de salud y cómo elegir las mejores prestaciones para tu empresa y tus empleados.

¿Qué es un plan de salud totalmente asegurado?

Un plan de salud totalmente asegurado es el enfoque convencional. La empresa paga a la compañía de seguros una prima fija por el número de empleados inscritos en el plan. A continuación, la empresa se hace cargo de los gastos médicos. Estos planes pueden ser algo rígidos e inflexibles para las necesidades del empresario.

Aunque la aseguradora asume todo el riesgo, también se queda con el excedente disponible tras pagar los siniestros. Estos planes suelen ser más caros que los de autofinanciación y pueden conllevar impuestos más elevados, un mayor margen pagado a la compañía y una normativa gubernamental más intensa. Sin embargo, como el empresario no asume la responsabilidad de las reclamaciones sanitarias, puede ser menos arriesgado.

Ventajas de los planes de salud totalmente asegurados

Como todos los planes de salud, un plan totalmente asegurado tiene sus pros y sus contras. Algunas de las ventajas de los planes totalmente asegurados son:

• Previsibilidad: Estos planes tienen pagos regulares, lo que facilita su presupuestación. Los costes del plan serán los mismos independientemente de lo que reclamen los empleados.
• Menos requisitosadministrativos: Dado que el proveedor de seguros gestiona el plan, el empresario tiene menos exigencias administrativas de las que preocuparse.
• Menor riesgo financiero: Los costes del empresario no aumentan si los siniestros superan los importes previstos. Ni siquiera los sucesos catastróficos le generarán gastos indebidos.

Contras de los planes de seguro médico completo

Mientras tanto, entre las desventajas de los planes de salud totalmente asegurados figuran las siguientes:

• Costes recurrentes elevados: Un plan totalmente asegurado suele ser más caro que un plan autoasegurado.
• Mayores impuestos y normativas estatales: La normativa y los impuestos estatales podrían aumentar los costes y los retos asociados a estos planes.
• Posibilidad de subidas de tarifas y negociaciones difíciles con las aseguradoras: Las compañías de seguros pueden ser difíciles de tratar y pueden aumentar las tarifas con el tiempo.
• Rigidez: Un plan asegurado a todo riesgo es más limitante y puede no adaptarse a las necesidades de la empresa y los empleados.
• Reembolsos limitados: La compañía de seguros no efectuará reembolsos por ningún excedente de siniestros específico de la actuación de ese empresario concreto.

¿Qué es un plan de autofinanciación?

El empresario paga los siniestros en un plan de salud autoasegurado o autofinanciado. Una compañía de seguros o un administrador externo (TPA ) suele gestionar las reclamaciones y el plan, pero el empresario tiene el control en última instancia. Pueden crear planes más flexibles que se adapten mejor a las necesidades de los empleados y reducir el coste de las primas. Los empresarios también pueden utilizar planes autoasegurados para compartir gastos con los afiliados.

Sin embargo, esta opción implica un mayor riesgo financiero para el empresario. El empresario corre con los gastos si los siniestros cuestan más de lo previsto. Los costes también pueden variar mucho de un mes a otro, lo que hace más difícil presupuestarlos. Estos planes también tienen requisitos administrativos, ya que el empresario los controla, pero los TPA pueden minimizar estas exigencias.

Muchos proveedores añaden un seguro "stop-loss" a un plan autoasegurado. El seguro "stop-loss" protege al empleador cuando las reclamaciones superan un importe determinado. La cobertura específica se aplica a los siniestros catastróficos de un solo empleado, mientras que la cobertura agregada se aplica a un grupo de empleados cubiertos. Ambos pueden ayudar a contrarrestar los riesgos financieros de un plan autoasegurado.

Ventajas de los planes de autofinanciación

Las ventajas de un plan de autofinanciación son las siguientes:

• Posible ahorro de costes: Si los afiliados gozan en general de buena salud, las empresas pueden pagar menos siniestros y gastar mucho menos en planes de seguros. Los empresarios también pueden beneficiarse de impuestos más bajos y planes más eficaces que aumentan los márgenes de beneficio.
• Participación en los gastos: Estos planes permiten a los empleadores destinar el ahorro de costes a mejorar las prestaciones de participación en los gastos para los empleados y los miembros dependientes.
• Flexibilidad: Los planes autoasegurados ofrecen a las empresas un control total sobre su estructura, permitiéndoles seleccionar los mejores planes para sus afiliados.

Contras de los planes de autofinanciación

Los contras incluyen:

• Riesgo financiero y variación: Sin un seguro stop-loss, los planes autoasegurados tienen el potencial de aumentar significativamente el gasto por siniestros numerosos o costosos.
• Posibles requisitos administrativos: Aunque los TPA y otras organizaciones pueden ayudar, el empresario debe administrar un plan autoasegurado.

Las empresas suelen utilizar los planes de reembolso sanitario (HRA) o de reembolso de gastos médicos (MERP) para mejorar la experiencia de los empleados con los planes autoasegurados. Con una HRA, el empleador puede crear una asignación mensual libre de impuestos para que los empleados la destinen a gastos de bolsillo elegibles.

¿Qué opción es la adecuada para su organización?

Los seguros de salud no son universales, por lo que la elección entre planes de autofinanciación y planes de seguro a todo riesgo será diferente para cada empresa. A la hora de tomar esta decisión, ten en cuenta factores como:

• Utilización del plan: Si los afiliados están relativamente sanos, un plan de seguro de enfermedad autofinanciado podría ser más rentable debido al menor número de reclamaciones. Sin embargo, si espera más reclamaciones, puede necesitar un seguro stop-loss, un MERP o un plan totalmente asegurado para obtener más rentabilidad.
• Coherencia: ¿Prefiere que sus costes sean más altos pero constantes, o potencialmente más bajos pero menos previsibles? Un plan de seguro a todo riesgo ofrece la mayor previsibilidad si su presupuesto no tiene mucho margen de maniobra, mientras que un plan autoasegurado podría ofrecerle más ahorros.
• Capacidades administrativas: Algunas empresas tienen muchos recursos para dedicar a la administración, pero muchos empresarios prefieren dejar esas tareas complejas a otra entidad. Considera qué puede hacer tu empresa y si sería necesario que un TPA o una aseguradora gestionara el plan.
• Exigencias de flexibilidad: Piense qué tipo de variación y personalización necesita en sus planes. Si quieres más flexibilidad, suele ser mejor una opción de autofinanciación.

Una vez más, el seguro médico puede ser complicado. Si sigues indeciso o crees que no conoces bien tus opciones, habla con un experto.

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